江苏如皋市:审核异地医疗费用的难点及对策

----------- 摘抄于网络新闻

　　异地医疗费用是指在统筹地区以外就医时发生的医疗费用。由于各地经济社会发展不平衡，现行基本医疗保险大都以县为统筹单位，在异地看病时，一般要参保者先垫付全部医药费，然后再凭相关资料到参保地社保部门报销，短期内还难以实现异地费用就诊地报销。这不仅给异地就医人员带来极大不便，也给医保经办机构工作增加不少难度。

　　异地医疗费用的审核困境

　　——医疗项目不统一，结算审核难

　　目前基本医疗保险统筹是以市 (县)为单位，在统筹区内基本实现了联网实时结算。在统筹区以外的异地医疗费用，参保人员须按照参保地的要求，提供就诊地医疗机构的医疗发票、费用明细、就诊资料等，返回到参保地医疗保险经办机构进行人工审核报销。

　　在审核异地医疗费用中我们发现，全国各地医疗机构票据样式有竖式长方形、横向长方形，项目内容多种多样、费用清单格式五花八门、药品名称不统一、诊疗服务项目名称不规范。如某些医疗机构的门诊票据只有金额无药品项目明细；某些医疗机构提供的住院药品清单字体小，难以辨认；某些药品仅标注商品名，无通用名称。目前如皋市审核异地医疗费用只采取纯手工审核方式，以上因素都增加了参保地医保经办机构人工审核的难度，增加了医保结算窗口的工作压力。

　　——异地管理不到位 违规判断难

　　异地医疗机构与就医参保人员所在统筹地区行政上不存在管理的关联性，管理外来就医人员有很大难度，异常现象时有发生。如某一医疗机构提供的住院明细清单中，15天用去近3000只注射器；某一医疗机构出院小结上入院日期与财务票据上入院日期不一致，前后相差数十天。对此类医疗费用，经办机构工作人员往往要先向对方医疗机构了解情况，经核实原因后，由异地医疗机构重新出具资料，方可结算费用。这无形中给异地就医人员增加了麻烦，为一份资料两地来回跑，耗费时间、精力与金钱，而统筹地区经办机构却难以约束规范异地医疗机构行为。

　　——医疗行风不务实，费用控制难

　　异地就医行为中，统筹地区医保经办机构难以同异地医疗机构建立多渠道的监督机制，难以规范和制约其检查、治疗和用药行为。而医院受利益驱动，诱导医保病人需求的现象相当普遍。多检查、多治疗、多用药、多收费现象普遍存在。因异地就医管理的缺失，不能实现对参保人员就医行为的实时监控，又很难监管异地医院、药店。对于异地医疗机构的医疗行为，目前统筹地区医保经办机构只能被动接受。

　　——医保协查不互通，骗保监管难

　　伪造报销材料。现行异地就医结算模式是参保人员在异地定点医疗机构全额垫付费用后，再凭转诊转院表、发票、费用清单、出院小结等相关资料到医保窗口报销，这给个别异地就医人员骗取医保基金提供了可乘之机。去年，如皋市经办机构发现一例伪造票据案例。工作人员在审核该异地就医人员票据资料时发现，该参保人员手持的某市外定点医院票据与以往该医院票据纸张厚度、手感均有细微差别。工作人员出于谨慎没有即时报销，而是收下资料，以便进一步审核。在查阅以往结算凭证、找出该医院其他票据加以鉴别后，发现该票据是伪造的。

　　挂床住院。个别参保人员办理异地就医手续后，与异地定点医疗机构联合办理挂床住院，即办理住院手续，但实际并不住院、不治疗。去年我市经办机构工作人员在窗口审核结算中发现一例异地就医肝移植患者，医疗费用剧增，其实际购药数量远大于出院医嘱中药品使用剂量。经经办机构稽查人员远赴外地医疗机构核查，证实挂床住院。

　　冒名住院。个别参保人员利用异地就医的管理真空，冒用他人名义办理转外手续，冒名住院，骗取医保基金。去年我市接到群众举报，发现一例市外冒名住院人员。经调查核实后，患者王某某及家属承认冒名住院，退还了骗取的医保基金。

　　审核异地医疗费用的对策

　　——加强业务培训，在提升工作效能上下工夫

　　作为经办机构，应注重加强各类业务知识培训，定期学习最新医保相关政策文件，熟练掌握省医保目录库各类药品及诊疗项目报销比例、特殊疾病药品及诊疗项目品种；学习卫生、药学、物价等部门相关法律法规文件及专业知识，熟悉常见病多发病的诊治、各类常用药物的商品名通用名、物价部门核定的常用药物及诊疗项目价格等。通过平时业务知识学习和培训，不断丰富审核医疗费用的工作方式和工作经验，提高工作的警惕性。

　　——完善审核流程，在增强稽查能力上求突破

　　完善异地就医人员医疗费用报销审核流程，待遇审核与财务制单分开，专人负责，待遇审核、财务制单均采用双人复核制。审核人员要定期重点筛查长居外地报销频繁的人群，对长期外出购药的人群进行药量的登记统计，工作中及时发现问题，抓住重点及时处理，对异常行为及时报告，必要时提请稽查人员内查外调。

　　——加大违规成本，严惩骗取医保基金行为

　　《社会保险法》明确了医保违规骗保行为的法律责任。但对于情节严重、构成刑事违法的欺诈行为惩处力度不够，尚没有强有力的立法及执法支持。应当完善制度建设，如建立个人诚信制度、医疗保险举报奖励制度、违规行为通报制度，进一步加大违规骗保成本，严厉惩处骗保行为，追究相关责任人。

　　——建立协管模式，在监控异地就医上出成效

　　建议由人社部出面指导协调各省级经办机构建立省际异地医疗协管制度。建立全省异地医疗监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区之间的管理壁垒。省内各统筹地区参保人员异地就医实行就诊地医保经办机构集中归口管理，原则上执行就诊地医保管理规定，享受所属地医保政策待遇。

　　——推行电子病历，在防控道德风险上谋创新

　　为便于加强病人住院管理，启动电子病历试点，医院每日所开的处方、病人的病历等资料实时传送到卫生部门备案，成立电子病历档案库。目前，我国有部分城市已进行电子病历试点，在全市范围内实现病历联网，建议尽快实现病历全国联网。在目前尚不具备全国医保联网的现实条件下，统筹地区医保经办机构审核异地医疗费用可通过电子病历由人工化转为自动化，依照参保人员提供的账户和密码可以上网浏览医疗信息，网上审核，避免了人工审核的烦琐。

　　——提高统筹层次，在待遇结算上一卡通

　　提高统筹层次，异地就医人员是最大的受益者。用一卡通走出统筹地区，省内通用，全国漫游，解决了参保人员异地就医的“跑腿”和 “垫资”问题，同时，缓解了经办机构的工作压力，让执行政策难、医院监管难、核实查处难等问题迎刃而解。