《广州社会医疗保险医疗费用结算办法》从7月1日起实施

《广州社会医疗保险医疗费用结算办法》从7月1日起实施
 
　　参保人需要转院治疗的，转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

　　普通疾病费用超出平均费用定额结算标准115%以上，同时又不符合相关规定的，将不予清算相应的统筹费用。

　　3月23日，广州市劳动保障局、市卫生局、市财政局3月23日联合发布《广州社会医疗保险医疗费用结算办法》（以下简称《办法》），用财政手段紧盯医疗机构的服务质量，《办法》将从今年7月1日起实施。

　　按《办法》，对定点医疗机构，市医疗保险经办机构每月将随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例进行抽检，一旦有违规费用，医保统筹基金将按比例扣除需支付的医疗费。

　　转院治疗 起付线就高不就低

　　《办法》规定，参保人在住院期间因病情需要转院治疗的，其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的，参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

　　超标15% 小心统筹不支付

　　《办法》规定，要核定普通疾病平均费用定额结算标准，其定额最高不超过普通疾病费用平均水平的120％，最低不低于普通疾病费用平均水平的70%。月度人次平均费用低于标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于标准的，超过部分暂不支付，留待年度末一并清算。特别是对于超出平均费用定额结算标准115%以上，同时又不符合相关规定的，将不予清算相应的统筹费用。

　　在单病种结算中，未经参保人或其家属确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。经参保人或其家属确认的超标准费用，由参保人承担。

　　赶病人出院 医院一点不合算

　　《办法》规定，参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的，对定点医疗机构计算1个住院结算人次。

　　参保人未达到出院标准而被安排出院，出院后15日内因同一疾病到同一定点医疗机构重复住院，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

　　参保人未达到出院或转院标准而被安排出院或转院，转院或出院后15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院，扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。

　　定点医疗机构未按入院标准安排参保人住院，对定点医疗机构不计算住院结算人次，并扣除相应统筹费用。

　　随机抽检 违规费用按比例扣

　　对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由市医疗保险经办机构随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例及其医疗费用进行审核，发现违规费用的，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。