医保基金：着眼长远“开源” 保证公平安全

 

————选自相关媒体网络的新闻报道，报道中的观点不代表劳律通顾问中心的观点

 

　　新医改以来，一方面，伴随着参保人数的快速增长，医保基金的规模也在不断增长，基金结余成为社会各界关注的焦点；另一方面，随着保障水平的逐步提高、各项制度的逐步完善，基金支出增幅高于收入增幅的趋势明显。如何着眼长远对医保基金“开源”，保证基金安全，促进缴费公平，成为业内人士思考的问题。

　　嘉 宾：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任 朱铭来

　　武汉大学社会保障研究中心教授 王保真

　　公平、安全、科学的筹资机制亟待建立

　　问：我国当前的医保筹资机制存在哪些不足？形成这些不足的成因有哪些？

　　朱铭来：目前，职工医保、居民医保、新农合三大制度在筹资上共同存在的问题是：

　　第一，各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准，导致低收入阶层的费用负担率高，高收入阶层的费用负担率低，筹资存在严重的逆向再分配现象。例如，城镇职工医保通常规定以工资水平作为缴费基数，没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实。又如，新农合和城镇居民基本医保个人缴费固定金额，使得低收入者的费用负担反而高于高收入者，加剧了收入分配不平等，影响了制度应有的公平正义价值。

　　第二，缺乏应对老龄化风险的财务稳定机制。随着我国人口老龄化进程的加快，在现收现付的筹资机制下，基金的积累和沉淀将逐渐稀释，劳动年龄人口负担老年人口的系数不断上升，而老年人口又是医疗费用支出最高、所占支出比重最大的群体，给基金支出造成很大的压力。实质上，老龄化挑战形成了政府的隐性负债。这种医疗保险隐性负债的形成机理与养老保险的隐性负债是类似的，理应由国家统筹安排解决。

　　第三，尚未形成长效、科学的费率调节机制、征缴机制和预算管理机制。一方面，对职工医保缴费基数的测算和管理过于粗放，漏缴、低缴时有发生；同时，居民医保、新农合个人征缴具有一定难度，缺乏稳定性，基金筹资结构中过度依赖财政补贴。当前，我国宏观经济进入结构调整时期，财政收入呈低速增长趋势，靠财政补贴为主要筹资渠道的居民医保、新农合，基金收入增长势必有所减缓，而参保人员的待遇水平却在不断提高，这将对基金收支平衡产生严重影响。

　　王保真：从外部看，医保制度运行的环境并不宽松。

　　首先，经济发展的波动性会影响筹资机制的稳定运行。经济发展的周期性波动是其内在的固有规律，而医保制度具有刚性特征，易上不易下。经济快速发展，基金也快速增长；经济发展趋缓甚至后退，基金筹集的基数、到位率势必下滑。但是，医疗费用支出受制于福利刚性的影响，福利的下降滞后于筹资的下降，进而导致基金赤字。

　　其次，企业深化改革对医保筹资提出挑战。非公有制企业就业的人数明显增加，劳动者就业形式的变动性对医保筹资的人群范围、缴费基数、方式、比例等产生较大影响。市场经济竞争激烈，不可避免出现部分企业亏损、破产、合并等，劳动者待岗、下岗、失业后将使保费的欠缴率、缓缴率、减免率大幅上升，使基金来源锐减。此外，国有企业劳动力存量调整，提前退休、协议退休人员的医保费及待遇问题也十分棘手。

　　合理确定缴费基数 纳入缴费外筹资途径

　　问：在医保筹资机制方面，西方发达国家有哪些经验可资借鉴？

　　朱铭来：正规就业部门的参保人，由于收入稳定、便于监测，各国通常以收入尤其是工资收入作为其缴费基数。近年来，随着基金管理日趋成熟，多数国家实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。比如，法国2013年雇主和雇员以工资为基数的缴费只占到基金总收入的43%，而以全部收入为基数的一般社保税则占到基金总收入的33%，一般社保税当中就包含有对资本利得的税收。德国最早以工资为缴费基数，后来改为以税前收入为缴费基数。美国的老年医疗保险计划Medicare中的A部分（住院保险）以工薪收入为基数，筹资占比86%；B部分（门诊保险）主要来源于一般税收，筹资占比72%。

　　非正规就业部门的收入通常不固定，差异大，缴费难度大。于是，各国通常采取不同于正规部门的缴费方式对非正规就业人群进行缴费。如韩国非正规就业部门的缴费，在无法确定居民纳税收入或者低于一定数额的情况下，综合评估其收入、年龄、性别和财产，再结合资产、生活水平和经济生活的参与程度，确定其缴费点数，缴费金额为缴费点数乘以每点的固定金额。

　　社会医疗保险基金面临人口老龄化和医疗费用增长的双重趋势，仅以与收入挂钩的缴费作为筹资来源，不利于基金的长期收支平衡。一旦居民收入的增长慢于GDP和物价的增长，尤其是慢于医疗服务和药品价格的增长，医保基金就会出现财务危机。因此，不少国家尝试纳入收入缴费以外的筹资途径。比如法国对制药企业征收占营业额1%的特别税用于社会医疗保险，对广告、药品零售企业也征收特别税，年营业额超过一定数额的其他企业，按利润缴纳0.03%用于社会医疗保险；韩国对烟草行业征收每包香烟约0.354美元（2006年）的特别税，形成健康促进基金，用于对国家健康保险公司的总额补贴。

　　收入多元是事实 缴费“开源”有难度

　　问：以综合收入和资产为基数进行缴费的合理性在哪里？是否存在统计方面的困难？

　　王保真：正规就业人群的医保缴费基数由单一的工资收入向全部收入过渡、非正规就业人群则按收入与资产缴费是一些发达国家通用的做法。目前，在我国居民收入来源日趋多元化、收入水平逐步提高的前提下，为拓宽筹资的数量与规模，采取以综合收入和资产作为基数缴纳保费具有一定合理性。但是，鉴于我国收入核算体系不完善，个人收入申报与财产登记制度尚未建立，收入信息监测系统缺失，以综合收入和资产作为缴费基数还不现实。

　　不过，我认为，近期内可从以下思路着手，逐步实现筹资规模的扩大与渠道来源的多样化。

　　一是依法征收，加强稽核缴费基数，从制度、程序上加以规范。二是实行累进税率。政府规定缴费基数的上限和基准线，对基准线以内部分，所有职工缴纳相同费率的保费；基准线之上至缴费上限之间的部分，实行累进税率原则。也就是说，收入越高者缴纳的保费越多，收入低者可少缴纳，贫困人群不缴纳。此外，我国还可尝试补收保费、增加资本收入的税收等形式。

　　朱铭来：改革开放以来，我国居民收入来源发生了很大变化，由单纯的工资性收入转变为以工资收入为主，转移性收入、经营性收入和财产性收入同步增长的多元化格局。近年来，这种多元化格局在继续扩大。2013年部分大中城市居民的工资性收入占总收入的比重已经低于60%，而经营净收入和财产性收入占比已接近15%。因此，工资性收入已经不能真实全面反映一个人或家庭的经济水平和能力，单纯以工资性收入作为医保的缴费基数变得有失合理和公平，更为公平合理的方式是以综合收入和资产为基数进行缴费。

　　目前，单纯依靠城镇住户调查的方式，政府很难获取到居民特别是高收入阶层居民真实的收入信息。尽快建立居民收入和资产的普查制度和核心数据统计报告制度，这是当务之急。

　　特种税收作用不可小觑

　　问：参照国外的经验，有专家建议特种税收用于医保基金。依据国情，这能在多大程度上弥补筹资缺口？

　　朱铭来：国际上通行用于医保基金的特种税，主要是有关健康的一些特殊产业税收，如烟草税、环境污染税（费）、药企特种营业税等。但是，特种税在整个医疗保障筹资体系中占比不高，一般不会超过3%-5%。统计资料显示，我国烟草行业2013年全年实现工商税利9559.86亿元，同比增加910.47亿元，同比增长10.53％。如果对烟草产业的税利按5%提取，可为医保基金补充478亿元左右的收入，相当于目前城镇医保基金统筹部分的8%左右，作用应该还是相当可观的。