医卫改革滞后，消损医保改革成果——访中国人民大学劳动人事学院仇雨临教授

————选自相关媒体网络的新闻报道，报道中的观点不代表劳律通顾问中心的观点

　　医保基金安全是近几年人社事业较受社会关注的话题之一。在2014年人社部二季度新闻发布会上，新闻发言人表示，在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨、人口老龄化等多种因素给医保基金运行造成了较大的压力。

　　多种不平衡造成各地医保基金“苦乐不均”

　　问：最近有媒体报道，部分地区医保基金当期收不抵支，出现赤字，历年医保基金累计结余被消耗殆尽。但是数据显示，2013年全国基本医疗保险基金收入是8248亿元，支出是6801亿元， 累计结余是9116亿元。为什么一面是医保基金 “花不完”，另一面又是医保基金 “不够花”？

　　仇雨临： 根据现行政策， 我国大部分城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度实行地市级统筹， 新型农村合作医疗实行县市级统筹。 医疗保险基金在一个统筹范围内进行征缴和支出， 统筹区域之间不能互助互济， 这就造成医保基金 “苦乐不均” 现象， 即结构性不平衡问题。 我国经济发展的一个显著特点是地区发展不平衡， 有些地区人口年龄结构比较轻， 职工收入水平比较高， 地方财政补贴也比较多， 由于青壮年人口大部分身强力壮， 患病就医概率小， 导致缴费人数多， 消费人数少， 医保基金可能结余； 相反， 老年人口占比高、 职工收入水平较低以及地方财政补贴较少的地区可能会出现基金收入增长赶不上支出增长现象， 甚至出现收不抵支的问题。

　　多种因素导致基金收入增长赶不上支出增长

　　问： 请问什么原因造成医保基金赤字的情况？

　　仇雨临： 影响医保基金收入的因素主要有： 参保率、 参保单位和职工收入、 缴费基数、 缴费比例、财政补贴等。 参保率高的地区， 缴费人数增加， 医保基金收入会相应提高。 尽管政策规定用人单位要按照职工工资总额缴费， 但实际上不少单位为了降低劳动成本， 以当地职工平均工资或最低工资作为缴费基数， 造成缴费基数缩水， 医保基金收入受损。

　　影响医保基金支出的因素比影响收入的因素更多也更复杂， 如老龄化、 公民健康意识提升、 医疗技术水平提高、 药品价格上升、 检查设备更新、 疾病谱变化、 医疗机构行为扭曲、 医保政策宽松、 骗保等都会造成医保基金支出的扩大。 这些因素中， 老龄化、 公民健康意识提升、 医疗技术水平提高、 药品价格上升、 检查设备更新、 疾病谱变化等是不能控制的因素， 老龄化尤甚。 这些年医保政策越来越惠民，如不断提高统筹基金支付比例、 提高封顶线、 扩大医保基金支付范围等都会拉动医保基金的支出增加。当医保基金收入增长赶不上基金支出增长， 且医保累计结余基金消耗殆尽时， 医保基金出现赤字就是必然的了。

　　问： 有专家指出， 近年来，医疗卫生体制改革滞后于医保改革， 影响着医保制度运行的环境。不知道您对此有何看法？

　　仇雨临： 的确如此。 根据 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》， 2009年至2011年重点抓好5项改革： 一是加快推进基本医疗保障制度建设， 二是初步建立国家基本药物制度， 三是健全基层医疗卫生服务体系， 四是促进基本公共卫生服务逐步均等化， 五是推进公立医院改革试点。目前我国医保覆盖人口已经超过13亿， 参保率超过95%， 基本实现了制度上的 “全民医保”。 也就是说5项重点任务中提出的 “三年内， 城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民， 参保率均提高到90%以上” 的目标已经完成。 相对而言， 其他4项任务， 建立国家基本药物制度， 健全基层医疗卫生服务体系， 促进基本公共卫生服务逐步均等化也有不同程度的进展。 但迄今为止， 公立医院改革还没有实质性突破， 医疗卫生体制、 药品生产流通体制还没有理顺， 医疗机构管办分离的格局还没有形成， 以药养医和过度医疗问题还没有解决。 医疗卫生体制改革滞后于医保改革的现状消损了医保改革的成果， 不利于医保制度发挥积极效应。

　　医院如何使用医保基金是盈亏关键

　　问： 那么， 该如何防止医保基金出现透支？

　　仇雨临： 从相关主体看， 医保、 医院和医药必须 “三医联动”。医保方面， 医保政策要稳健适度，避免福利化和大跃进倾向； 合理的支付制度和谈判机制以及经办机构对医保基金的有效监管等都是确保基金安全的重要措施。 医院方面，医院是医保基金最终的消费方， 因此， 医院如何使用医保基金是关键。 随着医疗卫生体制改革的深化， 要理顺管理体制， 规范医疗行为， 消除以药养医和过度医疗现象， 使医保基金使用真正适当和有效。 公立医院改革是硬骨头， 困难重重， 但没有医疗机构的配合， 医保基金就谈不上安全。 医药方面，药品在我国医疗开支中占很大的比重。 根据 《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》， 2012年医院门诊药费占50.3%， 医院住院药费占41.1%。 由于我国药品生产和流通市场混乱， 导致药品价格虚高问题严重， 成为医保基金过度消耗的主要来源。 总之， 防止医保基金风险， 需要 “三改并举、 三医联动”， 多方合力， 综合治理。 从政府层面， 需要发改委、 卫计委、人社部、 药监局、 物价局、 财政部等分工协作， 理清各自的职责， 共同维护基金安全。

　　问： 有专家指出， 在经济发达地区， 由于打工者等青壮年人力资源大量流入， 使得这些地区医保基金归集形成了 “虹吸效应”， 而中西部一些地区在人口结构变为以老人、 小孩为主后， 单纯依靠地方力量筹集医保资金更加捉襟见肘，建议参照 “分税制” 将统筹上升到国家层面， 通过专项转移支付方式填平补齐。请问您对此有何看法？

　　仇雨临： 由于我国地区发展不平衡以及医保统筹层次较低， 确实存在上述现象， 最终解决问题的关键还是发展经济， 提高统筹层次。 也可以考虑建立调剂金制度， 在不能立即实现全国统筹或省级统筹时， 通过省内地区之间的互助互济， 实现基金平衡。 如果省内无法实现基金调剂使用， 就要考虑更高层次的转移支付， 将统筹层次提高到国家层面， 通过专项转移支付填平补齐的办法也是可以考虑的。