医疗服务监管延伸至医保医生

 

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　　8月29日，人社部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称《意见》）。根据当前工作的新形势和新特点，《意见》新加入了医保监管延伸至医生，加强协议管理，医生超量、虚假开药将被拒付医疗服务费等内容，进一步完善了医疗服务监管内容，目的在于更好地维护医保基金安全，保障参保人员的合法权益。《意见》中的重要内容释放了什么信号？《意见》中的概括性表述预示着什么？地方应该采取哪些措施才能更好地落实《意见》？接下来由人社部社会保险事业管理中心医疗服务管理处处长段政明为我们介绍。

　　监管延伸至医生

　　问：为什么选择现在出台《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（以下简称《意见》），主要意义是什么？和以前的政策相比，《意见》主要的创新点和突破点在哪里？

　　段政明：1998年，基本医疗保险制度一建立，就启动了监管工作，监管一直以来都是基本医疗保险工作的重点。随着医疗卫生体制改革不断深化，尤其是全民医保的实现，出现了很多新情况，比如，医疗保险待遇不断提高；持卡就医、直接结算缩短了群众跑腿的时间，解决了垫资问题，大大方便了群众看病；城乡统筹、市级统筹、门诊统筹不断推进，总结起来就是“一个提高、两个方便、三个统筹”。在这种情况下，就医患者大量增加，也出现了不少骗保现象。医疗服务有一些自己的特点，信息不对称，既有刚性又有弹性。我国基本医疗保险核心是以收定支、保障基本，这些都要求我们必须进一步提高医保监管工作水平。

　　此次出台的《意见》，创新之处首先在于我们把医疗保险的监督和管理延伸到了医生，以前我们的监管主要是针对整个医院，但医疗费用的发生实际是医生的一支笔决定的，只有管到医生的那支笔，才是真正管到费用发生的源头。这部分内容也是我们对于《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》文件精神的落实。其次是我们重点强调运用信息化手段来加强监管。最后，我们要加强医疗保险协议管理，目前正在修订过去的协议文本，进一步规范医疗机构和经办机构的行为，明确双方的权利和义务，调节双方关系。

　　问：《意见》提出要加强和完善协议管理，将监管延伸到医保医生，具体如何落实？

　　段政明：这是《意见》的主要内容。根据《中华人民共和国社会保险法》规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构签订服务协议。医疗机构应向参保人员提供合理必要的服务。经办机构与医疗机构签订的服务协议是经办机构管理的重要抓手，部里正在对医疗服务协议文本进行修订，增加和细化了包括就医管理，药品和诊疗项目管理，信息系统建设，费用结算和付费方式，医疗机构的违规行为认定和处理等方面的内容。同时明确了考核指标和标准，并明确要求应将考核结果与总额指标确定、费用支付等挂钩。

　　对于医保医生管理，地方有许多实践经验，总体可以用16个字总结，即“宽进严管、计分管理、退出机制、部门合作”。

　　宽进严管是指经办机构与医疗机构签订协议时，该医疗机构的所有医务人员就是我们的医保医生，也有一些地方在签订协议时，对医务人员进行考核，考核通过的纳入医保医生管理范围。

　　至于计分管理，比较类似于现在对机动车驾驶员的管理。有的地区实行6分制，有的地区实行12分制，各地情况不一样。对违规的医保医生扣分，原则是对主观恶意的违规行为扣分最多，如医保医生虚构医疗服务行为，没有进行的检查或治疗，却向医保申请费用拨付，扣分就重；对医保医生参与社会人员骗取医保基金的，可一次性扣除全部分数。

　　退出机制是指对多次严重违反医疗保险规定，经诫勉谈话无效、拒不改正的医保医生，则拒付其医疗服务所发生的费用，使其退出医保服务。

　　部门合作是指人社部门和卫生计生部门合作，共同加强对医保医生的管理，山东、浙江两省的人社和卫计部门联合下发加强医保医生管理的文件，管理效果明显。

　　问：《意见》对参保人员还提出了一些要求，这是基于什么考虑？

　　段政明：《意见》提到要加强宣传工作，让参保人员提高持卡就医的责任意识，原因是有些不法分子通过借用、租用、盗用参保人员社会保障卡进行骗保活动，使基金受到损失，同时也侵害了参保人员的权益。

　　信息化系统在监管中的作用巨大

　　问：推进信息化系统建设是加强医保医疗服务监管工作的重点，信息化推进中将面临哪些问题？应该采取哪些措施加强建设？

　　段政明：建设好信息化系统是解决违规行为发现难的一个重要抓手。我们通过信息化系统发现一些异常指标，再到现场实地勘察，就能很好地发现一些隐蔽的违规行为。可以说，信息化系统作用巨大。

　　各地区经济水平发展不平衡，对于金保工程的建设投入有的地方多，有的地方捉襟见肘。各地方的管理能力也参差不齐，各地社保中心碍于编制和财力的限制，很难招聘到市场上的顶尖管理人才。因此，有的地方探索开展购买服务的方式，聘请专门的公司审核医疗费用，医保管理部门进行抽查，很多发达国家正是采用这种模式。

　　对于信息化系统建设，我们首先要建好数据库。建立医保医生库，里面有医生的姓名、个人简介、行医资格等，同时建设好门诊大病库、诊疗项目库、药品库、诊疗材料库、诊断代码库等，通过各个数据库的交叉比对，就能发现很多问题。比如，通过数据库的比对，就能很好地发现是否有医生虚假开药。其次是积极开发医疗服务监控软件。通过软件系统监控费用指标、药品指标等500多个指标，并制定好监控规则。比如某地一个病人一天看5次病，超过一般正常值，系统就会自动跳出警示，提醒管理人员重点关注。然后是分析系统。我们根据各个医生和医院的情况设置用药量排名和医疗费用排名等多种形式排名，通过分析发现异常。如果一个医生多次位列开药量第一名，就会引起我们重点注意了。

　　明确职责、形成合力促监管

　　问：《意见》中如何明确经办机构和行政部门在监管工作中的职责？

　　段政明：《意见》明确社保经办机构要依据协议加强对医疗机构的管理，发现疑似违规行为要到现场开展稽核检查，查实违规情况，并依据协议约定对医疗机构做出处理。同时社会保险行政部门也应加强对经办机构与医疗机构落实协议的情况进行监督，并探索社会监督的有效途径，畅通举报投诉渠道，加大对骗保行为的打击力度。经办机构和行政部门发现涉嫌骗取医保基金的，都可以向公安部门举报。目前，部分地方经办机构与公安部门建立了联席会议机制。

　　问：《意见》中提到要促进医疗机构规范服务行为，具体含义是什么？

　　段政明：《意见》中提到要促进医疗机构规范服务行为，就是要发挥各项管理措施的作用，形成合力，全面加强医疗保险对医疗服务的管理。如通过支付制度改革，实施医疗保险付费总额控制，促进医疗机构加强成本核算、合理配置其内部资源、制定临床路径和诊疗指南；建立经办机构与医疗机构的费用分担机制等，激发医疗机构规范医疗服务行为的内生动力。

　　尽快印发新的医疗服务协议文本

　　问：落实《意见》，人社部近期会有哪些具体措施？

　　段政明：按照《意见》的要求，人社部社会保险基金监督司、医疗保险司、社会保险事业管理中心、信息中心按各自职责，负责相关工作的指导和检查。从业务经办的角度来说，近期人社部要尽快印发修订的医疗保险医疗服务协议文本，为地方加强和完善协议管理提供一个协议范本，地方在这个协议范本的基础上，根据当地医疗服务资源配置、信息系统建设、管理服务能力等具体情况，细化协议条款，发挥协议管理的作用。同时要充分利用人社部开发的监控软件，选择适合本地的监控规则，从简单的监控指标起步，开展医疗服务监控工作。