新医改以来我国医保制度改革稳步推进

 

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　　注重责任共担机制明确政府、社会及个人责任

　　问：新医改以来，医疗保险制度改革稳步推进，采取了哪些方面的举措？

　　龙玉其：第一，建立覆盖全民的医疗保险制度是新医改的重要成就。在新医改过程中，我国在已有制度的基础上逐步健全各项医疗保险制度。一方面，继续改革和完善城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，探索整合城乡居民医疗保险制度，从筹资、补偿、服务等方面进行完善；另一方面，全国机关事业单位普遍建立了社会医疗保险制度。此外，探索建立城乡居民大病医疗保险制度。

　　第二，加大对医疗保险的财政投入。医疗保险制度改革，在注重责任共担机制和明确政府、社会、个人等不同主体责任的同时，更加强调政府的财政投入责任。通过政府财政投入，提高医疗保障水平、减轻个人医疗负担、促进提升医疗保障的公平性。

　　第三，改进医疗保险的管理与服务。在统筹层次、衔接机制、异地就医、基金管理、经办服务等方面进行改革和完善，增强医疗保险的效果。比如，探索提高城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的统筹层次，逐步实现地（市）级统筹的目标。在衔接机制方面，探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等不同医疗保险制度的衔接机制，以及医疗保险关系的转移接续办法。

　　第四，探索医疗保险支付方式改革。医疗保险支付方式是影响医疗保险制度效果的重要因素。2011年，人力资源与社会保障部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出医疗保险付费方式改革的目标，即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；结合门诊统筹的开展探索按人头付费；结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

　　编织世界最大的医疗保障网

　　问：医疗保险制度的改革和完善取得了积极成效，您认为主要体现在哪些方面？

　　龙玉其：医疗保险总体实现覆盖全民。新医改的重要目标之一，就是要建立覆盖全民的医疗保障体系。通过近几年的努力，随着各项医疗保险制度的建立健全和政府对医疗保险投入的增加，医疗保险的覆盖面逐步扩大，总体上实现了制度全覆盖和人群全覆盖（即 “全民医保”）的目标，编织了世界上最大的医疗保障网。以新农合为例，2013年末，全国2489个县（市、区）实施了新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗参合率达到99%。

　　医疗保险的补偿水平明显提高。医疗保险的补偿水平直接关系到城乡居民的受益程度和医疗费用负担程度。随着新医改的逐步推进，由于筹资水平和财政投入水平的提高，我国医疗保险制度覆盖面在不断扩大的同时，其保障水平也在不断提高。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在国家基本医疗保险“三个目录”政策范围内的报销比例逐年提高。

　　基金收支规模和补偿人数逐步增加。随着我国医疗保险覆盖面的不断扩大和筹资水平的不断提高，医疗保险的补偿范围也逐步扩大。

　　城乡居民的医疗负担有所减轻。由于国家投入的增加、医疗保险制度的完善和保障水平的提高，城乡居民医疗负担有所减轻。在国家卫生总费用中，个人现金支出所占比重明显下降，从2008年的40.42%下降到2012年的34.35%。农村居民年人均医疗保健支出占消费支出的比重有所上升，主要是由于新型农村合作医疗制度不断完善，释放了农村居民的医疗服务需求，导致医疗支出的增长。

　　加快医疗保险制度城乡统筹

　　问：目前，我国社保制度依然存在碎片化的问题， 在医保方面有哪些表现？

　　龙玉其：我国改革医疗保险制度，是在社会转型的大背景下进行的，遵循渐进式改革模式和路径。我国先后为不同群体建立了基本医疗保险制度，主要包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。除此之外，一些地方还建立了农民工医疗保险制度、失地农民医疗保险制度和大学生医疗保险制度等其他医疗保险制度，呈现出明显的碎片化特征。再加上较低的统筹层次，使医疗保险的碎片化问题更为严重，导致了医疗保险的地区分割、城乡分割和人群分割。尽管通过不同的制度设计，为不同职业身份的人员提供了医疗保障，短期内在一定程度上解决了不同群体的医疗服务需求；但是，从长远来看，这种相互分割的制度设计不利于医疗保险基金的管理，不利于医疗保险制度的公平发展与可持续发展，难以有效满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

　　费用补偿机制还需完善

　　问：我国医保制度的补偿机制是否还存在问题？

　　龙玉其：医疗费用补偿机制是影响医疗保险制度效果的直接因素。目前，我国医疗保险补偿机制的不完善主要体现在补偿范围、方式和水平三方面。

　　在补偿范围方面，基本药品和服务目录的补偿范围较为狭窄，使部分医疗费用的报销受到限制，从而增加了患者的个人负担。对一些不需要住院但需要长期服药的慢性病和老年病患者的费用补偿也受到限制，增加了他们的医疗负担。

　　在补偿方式方面，虽然我国已在探索医疗保险付费方式的改革，但依然存在不少问题。目前的补偿方式仍然以按服务项目计算的后付制为主，按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等方式未能普遍采用，不利于医疗费用的控制和减轻患者的医疗负担；异地就医的补偿办法不完善。

　　在补偿水平方面，我国医疗保险的补偿水平依然较低，除了城镇职工医保的报销比例相对较高外，城乡居民医疗保险实际报销比例并不高，个人需要支付较大比例的医疗费用。由于医疗保险补偿范围的局限，使补偿水平受到限制。

　　公平性是改革首要目标

　　问：在我国医改以及医保制度完善的进程中，始终伴随着如何处理公平与效率关系、政府与市场关系的问题争论，您怎么看这个问题？

　　龙玉其：在医疗保险制度改革中，应该坚持公平优先、兼顾效率的原则。促进公平、实现互助共济，是社会医疗保险制度的本质要求。未来，我国医疗保险制度改革，务必将公平性作为首要目标。效率与公平并不矛盾，相反，提升效率可以更好地促进公平，有利于实现更高层次的公平。医疗保险制度改革必须充分调动不同主体的积极性，建立合理的责任分担机制，提升管理与服务效率。

　　处理好政府与市场的关系，是实现医疗保险制度公平与效率的关键。需要明确政府在医疗保险制度中的职责定位。政府是医疗保险制度的政策制定者、出资者和监管者，是医疗保险相关主体关系的协调者。改革和完善医疗保险制度，建立覆盖全民、公平共享的医疗保险制度是政府的重要职责。因此，政府应该加强医疗保险的制度建设，完善医疗保险的制度设计，继续加强医疗保险财政投入，加强对医疗保险与医疗服务的监督管理，防范医疗保险制度的风险，确保医疗保险制度顺利运行。

　　此外，在充分履行政府职责、运用公共资源的同时，在坚持公平、公益的前提下，应该积极引入市场因素，尤其是在补充医疗保险、商业医疗保险、提供医疗服务和医疗保险经办等方面，可以充分运用市场资源和机制，提升医疗保险制度的效率，更好地满足人民群众的医疗保障需求。

　　完善居民和职工两类医保制度

　　问：在未来深化医疗保险制度改革的过程中，您有什么政策建议？

　　龙玉其：我认为，首先是改革中央国家机关公务员医疗保险制度。目前，中央国家机关公务员医疗保险仍然延续传统的国家保障模式，与医疗保险的社会化改革趋势相冲突，必须尽快推进改革，破除医疗保险制度的“双轨制”。这是未来我国医疗保险制度改革的必然要求。在地方机关事业单位医疗保险制度已经改革的情况下，中央国家机关公务员的医疗保险制度改革必须尽快启动和实施，完善制度设计。

　　我国还要加快推进医疗保险制度的城乡整合，提升医疗保险的公平性。医疗保险制度的城乡分割与经济社会城乡一体化的发展目标相冲突，未来必须推进城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的整合，实现医疗保险制度的城乡统筹发展。城乡居民医疗保险制度的整合是缩小城乡差距、实现城乡公共服务均等化、促进城乡平等和人员有序流动的需要。在实现城乡居民医疗保险整合的筹资机制设计中，既要注意统一性，又要保持灵活性，设定灵活的筹资水平区间，供城乡居民进行选择。城乡居民医疗保险制度整合的一个重要方面，就是要破除目前的医疗保障管理体制障碍，这是一个不得不面对和解决的现实问题。 医疗保险的整合与统筹发展是提升其公平性的重要举措。

　　值得注意的是，我们不提倡根据各类人群建立完全统一的制度，由于我国经济社会发展水平和不同人群医疗保险需求的差异性，根据公平与效率相结合的原则，近期内还不宜对包括城镇职工在内的医疗保险制度进行完全统一，当前的重点是整合并完善城乡居民医疗保险制度。今后完善医疗保险制度的思路是，发展居民（包括城乡居民）和职工（包括机关事业单位人员、企业职工）两类医疗保险制度。