广州市城镇居民基本医疗保险试行办法

广州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一条 为进一步完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需要，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发〔2007〕40号）和《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号），以及本市基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市医疗保险统筹区域内的下列人员（以下统称城镇居民）:
（一）在本市公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称“在校学生”）。
（二）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称未成年人）；男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员（以下统称非从业居民）；男年满60岁以上、女年满55岁以上，不能按月享受基本养老保险待遇的人员（以下统称老年居民）。
第三条 建立本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。
第四条 市劳动保障部门主管本市居民医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
市、区劳动保障部门的社会保险经办机构具体办理居民医疗保险事务。
市、区发展改革、教育、公安、民政、财政、卫生、物价、食品药品监管、地税、信息办、工会、残联等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。
第五条 居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（以下统称年度）。
第六条 首次申请参加居民医疗保险的人员应携带有效身份证件及社会保险经办机构要求的资料，到如下指定相应机构办理参保登记手续：
（一）入托幼机构的未成年人、在校学生由相应的托幼机构或学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续；
（二）按本办法第八条第二款规定纳入本市社会医疗救助金资助范围的城镇居民到各区民政部门办理参保登记手续；
（三）其他居民到街、镇劳动保障服务机构办理参保登记手续。
连续参加居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动延续；需变更参保资料或停止参加居民医疗保险的，由托幼机构、学校或个人到原参保登记部门办理。
第七条 居民医疗保险费按以下标准和办法筹集：
（一）未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人•年，其中，由个人缴纳80元/人•年，各级政府资助80元/人•年。
（二）非从业居民的缴费标准为580元/人•年，其中，由个人缴纳480元/人•年，各级政府资助100元/人•年。
（三）老年居民的缴费标准为1,000元/人•年，其中，由个人缴纳500元/人•年，各级政府资助500元/人•年。
第八条 政府资助城镇居民医疗保险费所需的资金，由各级政府共同分担，纳入每年财政预算。
纳入最低生活保障的对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法由市民政部门另行制定。
用人单位可对其职工供养的直系亲属，适当补助个人缴纳的医疗保险费，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。
第九条 居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额征收。新增参保人员应当按年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。
个人缴纳的居民医疗保险费由地税部门征收，首次参保的在办理参保登记的次月征收；新年度连续参保的在每年6月征收。
社会医疗救助金的资助资金由市财政部门在当年6月底前，统一划入居民医疗保险基金财政专户。
各级政府的资助资金由市财政部门在次年3月底前，将上年应资助资金统一划入居民医疗保险基金财政专户。各级财政资助资金划拨办法由市财政部门会同市劳动保障部门制定，经省财政、劳动保障部门审核后实施。
第十条 按居民医疗保险年度参保缴费的人员，从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。
新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇；本办法实施后3个月内参保缴费的，从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。
第十一条 参保缴费人员（以下简称参保人员）享受居民医疗保险的待遇范围，参照城镇职工住院、门诊特定项目和指定慢性病的有关规定执行。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门（急）诊医疗待遇。
第十二条 居民医疗保险基金对参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准（以下统称起付标准），参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定，按以下标准执行：
（一）未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%执行；
（二）非从业居民按在职职工起付标准执行；
（三）老年居民按退休人员的起付标准执行。
第十三条 参保人员在本市社会保险定点医疗机构（以下统称定点医院）就医发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，起付标准以上的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：
（一）首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的，按三级医院50%、二级医院60%、一级医院70%的比例支付；未成年人和在校学生按三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付。
（二）符合以下情形的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点：
1、在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的；
2、连续两年及两年以上参保缴费的；
3、原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的。
第十四条 参保人员在定点医院就医发生的指定慢性病门诊基本医疗费用，居民医疗保险基金按照本市城镇职工基本医疗保险规定的待遇范围及标准支付。
第十五条 未成年人及在校学生、老年居民到定点医院普通门（急）诊就医，属于基本医疗保险药品目录范围内的药费，由居民医疗保险基金按以下标准支付：
（一）未成年人及在校学生：到社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及所在学校的医疗机构就医，按70％的标准支付，其它医疗机构按40％的标准支付；最高支付限额为300元/人•月。
（二）老年居民：到社区卫生服务机构普通门（急）诊就医，按50%的标准支付；最高支付限额为100元/人•月。
第十六条 参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。
第十七条 居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。
参保人员基本医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行。
第十八条 参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等办法，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第十九条 因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体办法由市民政部门另行制定。
第二十条 当居民医疗保险基金出现收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准及政府补助等方式解决。
居民医疗保险缴费和待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定，经省劳动保障、财政部门审核后，报市人民政府批准后实施。
第二十一条 居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
对居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十二条 市劳动保障部门根据本办法制定实施细则。
第二十三条 番禺、花都区和从化、增城市参照本办法制定居民医疗保险办法，报广州市人民政府批准后施行。
第二十四条 本办法自2008年6月1日起试行，有效期3年。有效期届满，根据实施情况依法评估修订。